| Žádost o vydání osvědčení o státním občanství ČR
Městský úřad.............. Č. j. : Žádost o vydání osvědčení o státním občanství České republiky na Jméno a příjmení ……………………………………………… roz……………………… Datum a místo narození ……………………………..……………………………………. Rodné číslo …………………………… Bydliště: ………………………………………………………………………………. Účel vydání osvědčení……………………………………………………………………… Prohlášení
A) Prohlašuji, že jsem nikdy nenabyl/a státní občanství Slovenské republiky volbou ani udělením. (nevztahuje se na volbu státního občanství SR v roce 1993 a na udělení státního občanství SR po 2.9.1999)
Datum ……………………………………… Podpis žadatele Průkaz totožnosti: ………………………. Č…………………………vydán dne…………………….. kde ……………………………………….kým…………………………. Pravost podpisu a totožnost osoby ověřuje:
Osvědčení je požadováno zaslat na adresu:
Rodný list………………………………………………… Oddací list……………………………………………….. Jiné doklady……………………………………………….. ……………………………………………………………… ………………………………………………………………. Správní poplatek přiložen : ano ve výši ne
|