Vyhledávání zde

Vzory seřazené abecedně.
Tiskopisy zdarma ke stažení.

K dispozici je 421 vzorů zdarma.

Žádost o umístění do Domova důchodců

Důchodová kalkulačka

Žádost o umístění do Domova důchodců

Žadatel: …………………………………………………………………………………..…….
(jméno, příjmení, rodné příjmení)

Narozen: ……………………………………………………….…RČ: ……………………….
(den, měsíc, rok a místo)

Bydliště: ……………………………………………………………………………..…………
(adresa včetně PSČ)

Telefon/mobil: ……………………………… Státní příslušnost: ……………....………….….

Národnost: ………………………………… Rodinný stav: …………………………………..

Druh pobytu: na dobu neurčitou
(zatrhněte) na dobu časově omezenou (krátkodobý pobyt) od ……………. do ……………

Výše a druh důchodu: ………………………………………………………………….……….

Výše příspěvku na péči: …………………………………(vyplácen OÚ obce s rozšířenou působností)

Manžel/ka/: …………………………………………………………………………….……….
(jméno a příjmení, den, měsíc, rok narození)

Charakteristika bydliště (zatrhněte možnosti, popř. doplňte):

Bydlím: v rodinném domě - v bytě - sám - ve společné domácnost (uveďte s kým)

…………………………………………………………………………………………………..
(jméno a příjmení, příbuzenský poměr)

Proč rodinní příslušníci nemohou pečovat o žadatele:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Je poskytována pečovatelská služba? (rozsah – obědy, služby)
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům (nutno přiložit kopii rozhodnutí soudu o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka):

.......................................................................................................................................................

Bude-li žadatel již uživatelem služeb domova důchodců, kdo má být informován v případě jeho onemocnění nebo zhoršení zdravotního stavu?
(jméno, příjmení, přesná adresa včetně PSČ, telefon/mobil)

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a), že nejpozději do 8 dnů jsem povinen(a) ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly.

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů pro potřeby evidence Domova důchodců ..................

V ………………………………….. dne ………………………………..

……………………………………..
podpis žadatele

Pozn.: Je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům – podepisuje žádost soudem ustanovený opatrovník.

Přílohy k žádosti:

1. Kopie posledního důchodového výměru
2. Kopie dokladu o přiznané výši příspěvku na péči dle zákona č. 108/2006 Sb.
3. Vyplněné „Vyjádření ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu žadatele o poskytnutí soc. služby“
4. Plná moc (podepsaná žadatelem) - pokud žádost vyřizuje jiná osoba než žadatel
5. U žadatele zbaveného nebo omezeného ve způsobilosti k právním úkonům – kopie rozhodnutí soudu o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka

Vyjádření ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu žadatele o poskytnutí sociální služby v domově pro seniory

1. Žadatel:
Jméno a příjmení ……………………………………..……………………………..
Narozen (den, měsíc, rok)……………………………………………………………
Bydliště (obec, ulice, číslo, PSČ)…………………………………………………….
………………………………….…………………………………………………….

2. Anamnéza: (rodinná, osobní, pracovní)

3. Objektivní nález:

4. Duševní stav:

5. Alkoholizmus: ANO NE*) Agresivita: ANO NE*)

6. Souhrn diagnóz:

7. Sebeobsluha:
Je upoután trvale-převážně*) na lůžko ANO NE*)
Je schopen chůze bez pomoci cizí osoby ANO NE*)
Je schopen chůze s pomoci hole*), berle jedné-dvou*), chodítka*)
Pohybuje se na invalidním vozíku ANO NE*)
Je schopen se sám najíst ANO NE*)
vykoupat ANO NE*)
obléci ANO NE*)
obout ANO NE*)

Pomočuje se trvale ANO NE*)
občas ANO NE*)
v noci ANO NE*)

Potřebuje lékařskou péči - trvale - občas*)

Je v péči specializovaného oddělení - kterého:

Potřebuje zvláštní péči - jakou:

Je schopen provádět běžné občansko-právní úkony ANO NE*)

Dne:…………………….. …………………………………….
podpis a razítko ošetřujícího lékaře

*) Nehodící se škrtněte