Magistrát města…………………………

Žádost o zrušení údaje o místu trvalého pobytu osob(y)

Já, níže podepsaný/á (jméno, příjmení, datum narození) ………………………………………………..

trvale bytem …………………..…………………………………………………………………

žádám o zrušení údaje o místu trvalého pobytu osob (jméno, příjmení, datum narození):
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
na adrese …………………………………. ………………………………, ulice ……………………
č. popisné (č. evidenční) ……………………………………., číslo bytu ……..…………….….

K žádosti o zrušení trvalého pobytu výše uvedených osob mne vedou tyto důvody

Adresa, na které se výše uvedená/é osoba/y nyní zdržuje/í

Pro prokázání výše uvedeného předkládám:

Navrhuji tyto svědky, kteří mohou dosvědčit mnou uváděné skutečnosti:

Moje adresa pro doručování písemností (není třeba uvádět, pokud je tato totožná s adresou trvalého pobytu):

V …………………………, dne ………………..

…………………………….
podpis