Hlášení o přijetí klienta do zařízení sociálních služeb
Česká správa sociálního zabezpečení
oddělení zvláštních druhů poukazů
Křížová 25
225 08 Praha 5
Rodné číslo klienta:
Zařízení sociálních služeb (dále jen ZSS) (název a adresa):
……………………………………………………………..
znak ZSS (dle výplatního seznamu): ………………oznamuje, že dnem: …………………byl(a) do ZSS přijat(a)
pan (paní) (příjmení a jméno): ……………………………………………………………………………………………………….
narozený (narozená): …………………………………..… posledně bytem: …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
A. změna způsobu výplaty z České pošty na hromadný výplatní seznam k 15. dni v měsíci:
Klient (klientka) žádá, aby další výplata jeho (jejího) důchodu dosud zařízená v hotovosti prostřednictvím České pošty byla změněna a souhlasí s tím, aby další výplata jeho (jejího) důchodu byla zařízena ke splatnosti 15. dne v měsíci a realizována formou hromadného výplatního seznamu.
…………………………………………………
vlastnoruční podpis klienta (klientky)
B. zrušení výplaty na účet a výplata na hromadný výplatní seznam k 15. dni v měsíci:
Byla-li výplata důchodu zařízena poukazem na účet, je nutný dále uvedený souhlas klienta se zrušením tohoto způsobu výplaty důchodu.
Souhlasím se zrušením výplaty důchodu poukazem na účet a změnou výplatního termínu na 15.den v měsíci
…………………………………………………
vlastnoruční podpis klienta (klientky)
V ……………………. dne …………….. ………………………..
razítko a podpis ZSS
Upozornění:
Hlášení je třeba ČSSZ zaslat do dvou dnů po dni přijetí klienta do ZSS.
Přijetí klienta do ZSS k přechodnému, týdennímu nebo dennímu pobytu v rámci odlehčovacích sociálních služeb se ČSSZ neoznamuje.
Přijetí klienta do ZSS k trvalému pobytu se ČSSZ neoznamuje, je-li dosavadní výplata důchodu zařízena poukazem na účet nebo k rukám jeho zákonného zástupce (opatrovníka) či zvláštního příjemce a tento způsob výplaty důchodu nemá být změněn. Při výplatě důchodu na účet klienta/ky nebo jeho manžela/ky, je nutné ČSSZ oznámit změnu adresy trvalého bydliště.