Hlášení o ukončení pobytu klienta v zařízení sociálních služeb

Česká správa sociálního zabezpečení

oddělení zvláštních druhů poukazů

Křížová 25

225 08  Praha 5

 

Rodné číslo klienta:    

 

Zařízení sociálních služeb (dále jen ZSS) (název a adresa):  ………………………………………………………………..

 

znak ZSS (dle výplatního seznamu): ………………oznamuje, že dnem: …………………byl v ZSS ukončen pobyt

 

pana (paní) (příjmení a jméno):  …………………………………………………………………………………………………….

 

a to z důvodu, že:

·         dne ………………………………. zemřel(a)*)

·         odešel (odešla) na soukromou adresu*)

·         byl(a) trvale umístěn(a) ve zdravotnickém zařízení, event. byl jeho (její) pobyt ukončen z jiných důvodů*)

 

Oddíl I – vyplňuje se při odchodu klienta, který je příjemcem svého důchodu, na soukromou adresu:

 

Adresa klienta:

Ulice a číslo domu
Obec
PSČ na název dodávací pošty
Doplňující údaje (např. příjmení a jméno osoby, u které bude klient bydlet apod.)

 

Další výplatu důchodu zařiďte:

·         v hotovosti poštou na shora uvedenou adresu*)

·         poukazem na účet – viz. přiložená a potvrzená žádost o tento způsob výplaty důchodu*)

Oddíl II. – vyplňuje se při odchodu klienta (klientky), kterému (které) byl pro příjem důchodu ustanoven zákonný zástupce (opatrovník)  nebo zvláštní příjemce, na soukromou adresu

Dle rozhodnutí, které je přílohou tohoto hlášení, je zákonným zástupcem (opatrovníkem) – zvláštním příjemcem důchodu*) klienta (klientky), který(á) odešel (odešla) na soukromou adresu ustanoven (a) pan – paní:

 

Adresa tohoto zákonného zástupce (opatrovníka) – zvláštního příjemce*) je:

Ulice a číslo domu
Obec
PSČ na název dodávací pošty

 

Další výplatu důchodu zařiďte:

·         v hotovosti poštou na shora uvedenou adresu*)

·         poukazem na účet – viz. přiložená a potvrzená žádost o tento způsob výplaty důchodu*)

 

Oddíl III – vyplňuje se při trvalém umístění klienta (klientky) ve zdravotnickém zařízení nebo jiných důvodech ukončení pobytu

 

 

Klient (klientka) je trvale umístěn(a) v*):

 

……………………………………………………………………………………………………..

název a adresa zdravotnického zařízení

 

 

Pobyt klienta (klientky) byl ukončen z důvodu*) (např.: opuštění ZSS bez udání důvodu, vzetí do vazby apod.)

 

Počet příloh:

 

 

V ………………………dne………………            …………………………………………………

                                                                                                                  razítko a podpis ZSS

 

*) nehodící se škrtněte

Upozornění:

Hlášení  je třeba ČSSZ zaslat do dvou dnů po dni ukončení pobytu.

Ukončení přechodného pobytu důchodce v ZSS se ČSSZ neoznamuje.

Ukončení trvalého pobytu důchodce v ZSS z důvodu jeho odchodu do soukromí se ČSSZ neoznamuje, nebyla-li výplata jeho důchodu zařazena do hromadného výplatního seznamu.

Ukončení pobytu důchodu v ZSS z důvodu úmrtí musí být ČSSZ oznámeno vždy, a to bez ohledu na způsob výplaty důchodu.

Přemístění klienta do zdravotnického zařízení se ČSSZ oznamuje tehdy, byl-li pobyt důchodce v ZSS definitivně ukončen a výplatu jeho důchodu zařazenou do hromadného výplatního seznamu  je třeba zrušit.

Jiné důvody ukončení pobytu důchodce v ZSS se oznamují tehdy, má-li být ukončena výplata jeho důchodu zařazená do hromadného výplatního seznamu.