Žádost o umístění do Domova důchodců
Žadatel: …………………………………………………………………………………..…….
(jméno, příjmení, rodné příjmení)
Narozen: ……………………………………………………….…RČ: ……………………….
(den, měsíc, rok a místo)
Bydliště: ……………………………………………………………………………..…………
(adresa včetně PSČ)
Telefon/mobil: ……………………………… Státní příslušnost: ……………….………….….
Národnost: ………………………………… Rodinný stav: …………………………………..
Druh pobytu: na dobu neurčitou
(zatrhněte) na dobu časově omezenou (krátkodobý pobyt) od ……………. do ……………
Výše a druh důchodu: ………………………………………………………………….……….
Výše příspěvku na péči: …………………………………(vyplácen OÚ obce s rozšířenou působností)
Manžel/ka/: …………………………………………………………………………….……….
(jméno a příjmení, den, měsíc, rok narození)
Charakteristika bydliště (zatrhněte možnosti, popř. doplňte):
Bydlím: v rodinném domě – v bytě – sám – ve společné domácnost (uveďte s kým)
…………………………………………………………………………………………………..
(jméno a příjmení, příbuzenský poměr)
Proč rodinní příslušníci nemohou pečovat o žadatele:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Je poskytována pečovatelská služba? (rozsah – obědy, služby)
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům (nutno přiložit kopii rozhodnutí soudu o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka):
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Bude-li žadatel již uživatelem služeb domova důchodců, kdo má být informován v případě jeho onemocnění nebo zhoršení zdravotního stavu?
(jméno, příjmení, přesná adresa včetně PSČ, telefon/mobil)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a), že nejpozději do 8 dnů jsem povinen(a) ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly.
Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů pro potřeby evidence Domova důchodců ………………
V ………………………………….. dne ………………………………..
……………………………………..
podpis žadatele
Pozn.: Je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům – podepisuje žádost soudem ustanovený opatrovník.
Přílohy k žádosti:
1. Kopie posledního důchodového výměru
2. Kopie dokladu o přiznané výši příspěvku na péči dle zákona č. 108/2006 Sb.
3. Vyplněné „Vyjádření ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu žadatele o poskytnutí soc. služby“
4. Plná moc (podepsaná žadatelem) – pokud žádost vyřizuje jiná osoba než žadatel
5. U žadatele zbaveného nebo omezeného ve způsobilosti k právním úkonům – kopie rozhodnutí soudu o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka
Vyjádření ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu žadatele o poskytnutí sociální služby v domově pro seniory
1. Žadatel:
Jméno a příjmení ……………………………………..……………………………..
Narozen (den, měsíc, rok)……………………………………………………………
Bydliště (obec, ulice, číslo, PSČ)…………………………………………………….
………………………………….…………………………………………………….
2. Anamnéza: (rodinná, osobní, pracovní)
3. Objektivní nález:
4. Duševní stav:
5. Alkoholizmus: ANO NE*) Agresivita: ANO NE*)
6. Souhrn diagnóz:
7. Sebeobsluha:
Je upoután trvale-převážně*) na lůžko ANO NE*)
Je schopen chůze bez pomoci cizí osoby ANO NE*)
Je schopen chůze s pomoci hole*), berle jedné-dvou*), chodítka*)
Pohybuje se na invalidním vozíku ANO NE*)
Je schopen se sám najíst ANO NE*)
vykoupat ANO NE*)
obléci ANO NE*)
obout ANO NE*)
Pomočuje se trvale ANO NE*)
občas ANO NE*)
v noci ANO NE*)
Potřebuje lékařskou péči – trvale – občas*)
Je v péči specializovaného oddělení – kterého:
Potřebuje zvláštní péči – jakou:
Je schopen provádět běžné občansko-právní úkony ANO NE*)
Dne:…………………….. …………………………………….
podpis a razítko ošetřujícího lékaře
*) Nehodící se škrtněte