OZNÁMENÍ

o přijetí dřívějšího příjmení podle § 29 zák. č. 94/1963 Sb., o rodině, ve znění pozdějších předpisů

Sděluji, že manželství, které jsem uzavřel/a dne ……………… před úřadem : ………………………… s paní/panem …..……………… nar. ………………………………………………………………bylo rozvedeno rozsudkem …………………. soudu v …………..č.j. ……………ze dne ……….a tento rozsudek nabyl právní moci dne ……………………….

Rozhodl/a jsem se, že budu napříště užívat své dřívější příjmení : ………………………….a žádám, aby toto mé oznámení bylo vzato na vědomí a poznamenáno v příslušné matrice.

Žadatel/ka: ………………………………
rodné číslo : …………………………….
bydliště : ………………………………..
číslo OP : ……………………………….
vydán dne : ……………………………..

Totožnost ověřila : ……………… Podpis žadatele/ky: …………………….

Předložené doklady :
Oddací list vystavený :
svazek roč. str. p.č.

Rozsudek o rozvodu vydaný :
……………………………. soudem v …………………………..
č.j. ze dne právní moc

Na vědomí : Podpis o převzetí :