ŽÁDOST O VRÁCENÍ PŘEPLATKU POPLATKU ZA KOMUNÁLNÍ ODPAD

(místní poplatek za provoz systému shromažďování, sběru, přepravy, třídění, využívání a odstraňování komunálních odpadů dle obecně závazné vyhlášky …………………….)

A. ŽADATEL

Jméno a příjmení:……………………………………………………       Rodné číslo: ……………………………………………………

Adresa trvalého pobytu: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Telefon:……………………………………………………        E-mail: ……………………………………………………

B. SPOLEČNÝ ZÁSTUPCE (osoba, která odvádí poplatek za domácnost):

Jméno a příjmení: ……………………………………………………    Rodné číslo: ……………………………………………………

Variabilní symbol

(vyplní správce poplatku)

C. ŽÁDÁM O VRÁCENÍ ČÁSTKY ……………………………………………………  KČ Z DŮVODU:

– změny trvalého pobytu mimo Ostravu

– jiného: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. PŘILOŽENÉ DOKLADY:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E. ŽÁDÁM O VRÁCENÍ PŘEPLATKU POPLATKU ZA TYTO NEZLETILÉ OSOBY:

Jméno a příjmení                                                          Rodné číslo

F. PŘEPLATEK  CHCI ZASLAT:

– složenkou na adresu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– na účet č. …………………………………………………../…………………..

Podpis: …………………………………………………..

dne: …………………………………………………..

________________________________________________________________________________________________

Žádost přijal: …………………………………………………..                                              dne:…………………………………………………..

Převzal:…………………………………………………..                                                                dne:…………………………………………………..