ZMĚNA ZPŮSOBU PLATBY A BYDLIŠTĚ

(místní poplatek za provoz systému shromažďování, sběru, přepravy, třídění, využívání

a odstraňování komunálních odpadů dle obecně závazné vyhlášky …………..)

A.   SPOLEČNÝ ZÁSTUPCE (osoba, která odvádí poplatek za domácnost):

Jméno a příjmení:…………………………………………..       Datum narození: ……………………………………………

Adresa trvalého pobytu: …………………………………………………………………………………………………………..

Telefon:…………………………………………………………… E-mail.: ………………………………………………….

B.  ZMĚNA ZPŮSOBU PLATBY

složenkou  1x ročně         adresa pro zaslání složenky: ………………………………..

složenkou  2x ročně

SIPO 2x ročně…………spojovací číslo

Změna bude provedena k nejbližšímu možnému termínu vzhledem k původnímu způsobu platby.

C. ZMĚNA BYDLIŠTĚ

Chcete-li zasílat složenku na jinou adresu než je adresa trvalého pobytu, vyplňte ji v sekci B – „adresa pro zaslání složenky“.

V …………….. dne …………………………….

Podpis:…………………………………………