Městský úřad…………..

Č. j. :

Žádost

o vydání osvědčení o státním občanství České republiky na

Jméno a příjmení ……………………………………………… roz………………………

Datum a místo narození ……………………………..…………………………………….

Rodné číslo ……………………………

Bydliště: ……………………………………………………………………………….

Účel vydání osvědčení………………………………………………………………………

Prohlášení

A) Prohlašuji, že jsem nikdy nenabyl/a státní občanství Slovenské republiky volbou ani udělením. (nevztahuje se na volbu státního občanství SR v roce 1993 a na udělení státního občanství SR po 2.9.1999)
B) Prohlašuji, že jsem po 01.01.1993 nenabyl/a na vlastní žádost cizí státní občanství
C) Prohlašuji, že jsem nenabyl/a státní občanství USA naturalizací
D) Prohlašuji, že jsem ke dni podání žádosti nepozbyl/a státní občanství ČR

Datum ………………………………………

Podpis žadatele

Průkaz totožnosti: ……………………….

Č…………………………vydán dne……………………..

kde ……………………………………….kým………………………….

Pravost podpisu a totožnost osoby ověřuje:

Osvědčení je požadováno zaslat na adresu:

Přiložené doklady: (fotokopie – vyplní úřad)

Rodný list…………………………………………………

Oddací list………………………………………………..

Jiné doklady………………………………………………..

………………………………………………………………

……………………………………………………………….

Správní poplatek přiložen :

ano ve výši

ne