Městský úřad……………..

Č. j. :

Žádost

o vydání osvědčení o státním občanství České republiky

Jméno a příjmení ……………………………………………roz………………………

Bydliště: ……………………………………………………………………………….

Žádám o vydání osvědčení o státním občanství ČR na mého syna – dceru

Jméno a příjmení……………………………………………………………….

Datum a místo narození…………………………………………………………

Rodné číslo……………………………….

Trvalé bydliště…………………………………………………………………

Účel vydání osvědčení ……………………………………………………….

Současně činím toto PROHLÁŠENÍ za shora uvedeného nezletilého

A) Prohlašuji, že shora uvedený/á nezletilý/á nenabyl/a státní občanství Slovenské republiky volbou ani udělením. (nevztahuje se na volbu státního občanství SR v roce 1993 a na udělení státního občanství SR po 2.9.1999)
B) Prohlašuji, že po 01.01.1993 nenabyl/a na žádost cizí státní občanství
C) Prohlašuji, že nenabyl/a státní občanství USA naturalizací
D) Prohlašuji, že ke dni podání žádosti nepozbyl/a státní občanství ČR

Datum ………………………………………

Podpis zákonného zástupce

Průkaz totožnosti: ……………………….

Č…………………………vydán dne…………………….

kde ………………………………kým………………….

Pravost podpisu a totožnost osoby ověřuje:

Osvědčení je požadováno zaslat na adresu:

Přiložené doklady: (fotokopie – vyplní úřad)

Rodný list…………………………………………

Oddací list……………………………………………

Jiné doklady…………………………………………

……………………………………………………….

…………………………………………………………

Správní poplatek přiložen:

ano – ve výši

ne