ŽÁDOST O OSVOBOZENÍ OD SOUDNÍCH POPLATKŮ

(§ 138 o. s. ř.)

Okresnímu soudu

v Šumperku

ke sp. zn. 35C 10/2004

Žalobce:                       ……………………………………….

Žalovaný:                      ……………………………………….

o 15 000 Kč s příslušenstvím

Žádost o osvobození od soudních poplatků

Vzhledem ke svým osobním výdělkovým a majetkovým poměrům, jak vyplývají z přiloženého potvrzení, žádám o osvobození od soudních poplatků.

Příloha: Potvrzení Městského úřadu v Šumperku o mých poměrech.

V ………………. dne …………………..

………………….